Necesita mínimo los 4 puntos que se describen a continuación:

1. Medicamento(s) sospechoso(s). El nombre del medicamento(s) que se sospecha que ha provocado la reacción. Si se sabe el nombre comercial, se debe comunicar la denominación completa (marca, concentración y presentación). En caso de contar con la siguiente información favor de incluirla: 

• La vía de administración.
• Dosis diaria, frecuencia de dosis y posología.
• Fechas de administración.

2. Reacción(es) adversa(s). Describa la reacción adversa incluyendo el diagnóstico, si procede. Incluya también:

• Cuando se produjo la reacción.
• Gravedad de la reacción.
• Cualquier tratamiento dado.
• Resultado de la reacción.

Si la reacción ya ha sido notificada (por ejemplo, por otro profesional sanitario o el paciente), pero usted tiene información adicional para comunicar, por favor, comuníquenoslo en la notificación para poder identificar la notificación previa y agregar dicha información.

3. Detalles del paciente. La información básica sobre el paciente es vital en la evaluación de los casos y en la obtención de información adicional. Indique, si es posible, estos campos:

• Sexo del paciente.
• La edad del paciente en el momento de la reacción.
• Si se conoce, indique el peso del paciente.
• Nombre y apellidos del paciente.

La información personal del paciente es protegida de acuerdo a la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y a las normativas sanitarias vigentes, dicha información será utilizada exclusivamente para dar seguimiento al requerimiento del reporte de sospecha de reacción adversa ante la autoridad sanitaria (COFEPRIS).

4. Detalles del notificador. Este campo debe ser completado en todos los casos. Por favor, incluya su nombre y correo electrónico para que podamos enviar el acuse de recibo de su notificación y poder contactar con usted para obtener información adicional si fuera necesario